Formulář pro vstupní vyšetření

Vyplňte prosím pečlivě formulář níže. Zbyde pak více času na samotnou terapii. Formulář je rozdělen do 5 kroků.

Důvod návštěvy

Datum zranění / Kdy nastaly obtíže

Popis obtíží

Cíle terapie

Seznam léků a jiná onemocnění

Máte alergii na latex?

Ano Ne

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Zaškrtnutím tohoto políčka souhlasíte se zpracováním Vašich osobních údajů uvedených v tomto formuláři. Vaše osobní údaje budou přístupné pouze Vaší terapeutce a to za účelem zkvalitnění a zefektivnění poskytované péče.

Formulář pro vstupní vyšetření

Prague Physical Therapy

Jak se objednat?

Ochrana soukromí

Kontakt